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Tausche Freiheit gegen Gesundheit

Wie stark darf der Staat im Fall einer Epidemie die Freiheitsrechte seiner Bürger einschränken? Diese Debatte wird derzeit auch in Deutschland geführt, allerdings unter anderen Vorzeichen als in Russland.
Den Moskauern etwa ist es seit 30. März untersagt, das Haus zu verlassen – es sei denn, um zum Arzt, zur Apotheke, zur Müllentsorgung, zum nächstgelegenen Supermarkt oder mit ihren Hunden Gassi zu gehen (nicht weiter als 100 Meter). Um zu überprüfen, ob sich alle daran halten, wird auch Gesichtserkennung eingesetzt, die Bürger müssen vor jedem Gang nach draußen einen Antrag stellen: Sie erhalten daraufhin einen QR-Code, der bei Kontrollen vorzuzeigen ist. 

Bislang scheint die rigide und sehr kurzfristig umgesetzte Ausgangssperre jedoch nicht die volle Wirkung zu entfalten: Moskau gilt als Epizentrum der Epidemie in Russland. Laut offiziellen Daten gibt es in Russland mehr als 47.000 bestätigte Corona-Fälle (Stand: 20.04.2020), mehr als die Hälfte (über 26.000 – Stand 20.04.2020) davon in Moskau. Gleichzeitig ist von einer hohen Dunkelziffer auszugehen, gerade auch in anderen Regionen des Landes.

Wie stark also darf der Staat im Fall einer Epidemie die Freiheitsrechte seiner Bürger einschränken? Er muss sie einschränken, sagt Oleg KaschinOleg Kaschin (geb. 1980) ist ein bekannter russischer Journalist. Er schreibt für verschiedene unabhängige Medien und gibt sich in seinen Artikeln betont kremlkritisch. Mutmaßlich wegen dieser Haltung wurde er bereits mehrmals Opfer von Gewalttaten. So schlugen ihn 2010 drei Menschen brutal zusammen, Kaschin musste sich einigen Operationen unterziehen. Wegen seiner häufigen Kritik an russischen Liberalen gilt Kaschin bei vielen von ihnen als Persona non grata. , und zerlegt die Frage dennoch gleichsam in viele Einzelteile: Was für ein Staat schränkt da gerade welche Rechte wie ein?
In seinem Kommentar auf Republic warnt Kaschin davor, den russischen, den italienischen, den chinesischen und den amerikanischen Polizisten gleichzusetzen – auch, wenn sie vermeintlich alle das gleiche tun im Kampf gegen das Virus. 

Quelle Republic

Corona hat Russland mit einem Schlag wieder zu einem Teil der Welt gemacht – und alle noch vor diesem Frühling existierenden Widersprüche sind, wenn auch nicht aufgelöst, so doch weit ins Abseits gerückt. Die abgedroschenen Parallelen zum Zweiten Weltkrieg sind passender denn je: So etwas gab es zuletzt 1941, als am 22. Juni unsere weltweit einzigartige Stalin-Diktatur sich binnen Stunden in einen von vielen europäischen Staaten verwandelte, die Hitlers AggressionAm 23. August 1939 unterzeichneten Hitlers Außenminister Joachim von Ribbentrop und Stalins Außenkommissar Wjatscheslaw Molotow in Moskau den deutsch-sowjetischen Nichtangriffsvertrag. Das Vertragswerk sah die Neutralität bei Konflikten mit Dritten vor und einen Verzicht auf gegenseitige Gewaltanwendung. In einem geheimen Zusatzprotokoll, dessen Existenz von der Sowjetunion jahrzehntelang geleugnet wurde, legten beide Regime ihre Einflusszonen in Osteuropa fest. Der so genannte Hitler-Stalin-Pakt bildete die Grundlage für den Beginn des Zweiten Weltkriegs in Europa.  Mehr dazu in unserer Gnose zu spüren bekamen. 

Der spezifische Irrsinn wird vom weltweiten Irrsinn verschlungen

In Frankreich oder Polen hat es weder KollektivierungAls die Lebensmittelversorgung in der noch jungen und bürgerkriegsgebeutelten Sowjetunion immer kritischer wird, beschließt Stalin 1929 die Kollektivierung der Landwirtschaft: Die Bauern werden enteignet und ihr Besitz in staatlichen Kolchosen zusammengeschlossen. In der Folge kam es insbesondere ab 1932/33 zu einer der größten europäischen Hungersnöte mit bis zu sechs Millionen Opfern. Mehr dazu in unserer Gnose noch den GulagDer Begriff Gulag steht im weitesten Sinne für das sowjetische Lagersystem und damit für den Terror und den Repressionsapparat, den die kommunistische Partei der Sowjetunion zum Erhalt ihrer Macht aufbaute. GULag ist die Abkürzung für Hauptverwaltung der Erziehungs- und Arbeitslager. Diese Verwaltungsstruktur existierte von 1922 bis 1956 und unterstand dem sowjetischen Sicherheitsdienst. Mehr dazu in unserer Gnose gegeben, doch der Krieg hat diesen Unterschied – wenn auch nur zeitweise – nivelliert. Der sowjetische Irrsinn wurde vom weltweiten Irrsinn verschlungen, und sogar die Männer mit den blauen Streifen an den SchirmmützenGemeint ist die Uniform der sowjetischen Geheimpolizei, die über Jahrzehnte verschiedene Bezeichnungen hatte: von OGPU über NKWD bis hin zu KGB. wurden, ohne sich dabei im Geringsten zu verändern, plötzlich Teil einer weltweiten Front im Kampf zwischen Gut und Böse. Die Hölle des Jahres 19371937 ist eine gängige Chiffre für den Großen Terror – Höhepunkt der stalinistischen Säuberungswellen. Schätzungen zufolge wurden in den Jahren 1937/38 rund 1,5 Millionen mutmaßliche Feinde des stalinistischen Regimes verhaftet. Die Quellenlage ist dürftig, viele Historiker gehen jedoch davon aus, dass etwa 750.000 Menschen exekutiert wurden. Da es kaum zu Freisprüchen kam, wurden nahezu alle übrigen Opfer des Großen Terrors in den Lagern des Gulag und in Gefängnissen inhaftiert. wurde im Kontext der damaligen Welt beinahe erklärbar: Alle haben ja Frankreich oder Norwegen gesehen, wo man die potentiellen Verräter nicht rechtzeitig liquidiert hat, und was daraus wurde, als die Deutschen kamen. Das vaterländische Böse in Russland wurde auf einmal zum Teil des globalen Guten – und wen interessierte es da schon, dass es immer noch böse war?

Plötzlich Teil einer weltweiten Front im Kampf zwischen Gut und Böse

Man kann nicht einmal sagen, dass sich die Geschichte jetzt als Farce wiederholt: Sie wiederholt sich einfach. Russland ist wieder zurück in der Welt, die russische Quarantäne ist nichts weiter als ein Teil der globalen Quarantäne und der russische Polizeistaat nichts weiter als ein Teil der großen Polizei-Internationale. Jene Männer in Uniform, die Jesus WorobjowAm 4. April 2020 wurde in Moskau ein Anwohner namens Jesus Worobjow beim Spazierengehen am Patriarchenteich verhaftet, wegen angeblichen Verstoßes gegen die Corona-Quarantäne. Der Patriarchenteich ist ein rund 10.000 Quadratmeter großes künstliches Gewässer im Zentrum von Moskau. Der Teich ist ein bekannter Schauplatz des Romans Meister und Margarita vom sowjetischen Schriftsteller Michail Bulgakow (1891–1940). Nicht nur wegen des Ortes haben sich viele Menschen in Russland bei der Verhaftung an den Roman erinnert: Die historische Jesus-Figur ist Teil des Romans. Und es gibt noch eine weitere Parallele: Der mit dem Fall beauftragte Moskauer Polizist hieß mit Nachnamen Berljus, ähnlich wie Berlioz – eine weitere Figur aus dem Roman. am PatriarchenteichDer Patriarchenteich ist ein rund 10.000 Quadratmeter großes künstliches Gewässer im Zentrum von Moskau. Es befindet sich im Stadtviertel Patriarchenteiche, das zu den beliebtesten Wohngegenden der Hauptstadt gehört. Der Patriarchenteich ist ein bekannter Schauplatz des Romans Meister und Margarita vom sowjetischen Schriftsteller Michail Bulgakow (1891–1940). Unweit des Teichs wurde 2015 ein Bulgakow-Platz angelegt; seit 1998 gibt es Pläne, ein Denkmal für den Schriftsteller aufzustellen. jagen, haben sich im Vergleich zu ihrem Selbst von vorgestern überhaupt nicht verändert, und plötzlich hat die ganze Welt eine Vorstellung von ihnen, ohne dass es eine Übersetzung braucht. Der russische Polizist jagt einen Quarantäne-Sünder in Russland, in Amerika macht der amerikanische Cop genau dasselbe, in Italien der italienische, in Xinjiang der chinesische. Die Welt ist eins, obwohl man intuitiv ahnen könnte, dass zwischen dem chinesischen Aufseher und dem europäischen Polizeibeamten doch ein Unterschied besteht. Der Bürgermeister von London und sein Moskauer KollegeSergej Sobjanin (geb. 1958) ist seit 2010 Bürgermeister der Stadt Moskau. Er gilt als „Mann Putins“, wurde von diesem im Jahr 2000 zum Generalgouverneur des Gebiets Ural ernannt und setzte von dort seine politische Karriere fort. Als Bürgermeister Moskaus setzte er teilweise die Bauprojekte seines Vorgängers Juri Luschkow aus, dem Korruption vorgeworfen wurde. Sobjanin gründete eine große, von der Moskauer Regierung kontrollierte Medienholding. Im Vergleich zu seinem Vorgänger gilt er als Reformer. Mehr dazu in unserer Gnose beschwören die Stadtbewohner mit den gleichen Worten, nicht mehr U-Bahn zu fahren – wie soll man denn da einen Unterschied zwischen den beiden Bürgermeistern bemerken?

Weltweiter Tag des Opritschniks

Alle exklusiven Merkmale des russischen Staates sind in den Schatten des globalen Quarantäne-Einerlei gerückt. Überall scheint der Tag des OpritschniksVladimir G. Sorokin (*1955) gilt neben Viktor Pelevin, Tatjana Tolstaja und anderen als einer der bedeutendsten Vertreter der Postmoderne in Russland. Er stand den Konzeptualisten im sowjetischen Untergrund nahe und tritt seit den 1980er Jahren als Erzähler, Drehbuchautor und Dramatiker in Erscheinung. Seine Texte wurden in mehr als 20 Sprachen übersetzt.  Mehr dazu in unserer Gnose zu dräuen. Wie viel Angst hatten wir, dass Putin die Grenzen zumachen könnte – jetzt, wo sie zu sind, wirkt Russland im allgemeinen Vergleich ganz normal, und niemand vermag zu sagen, ob es die einstige Angst ist, die wahr geworden ist, oder nur Zufall. Auch auf den digitalen Gulag haben wir gewartet – die seltenen Berichte über die totalitäre Utopie in Xinjiang lasen sich wie eine Warnung vor einer möglichen russischen Zukunft und wie ein sich allmählich in die längst gewohnten Bilder von aufgelösten Demonstrationen und der Jagd auf Aktivisten hineindrängender Cyberpunk mit Überwachungskameras und Gesichtserkennungssystemen. Jetzt, wo die Cyberpolizei einen triumphalen Durchbruch erzielt, halten sie viel zu viele für ein witziges, interessantes Experiment. Haha, irgendein Witzbold hat’s geschafft einen QR-Code mit „shopa“ [dt. Arsch] als Adresse zu beantragen. 

Digitaler Gulag

Vielleicht begegnet uns auch bald wieder das „menschliche EiGemeint ist ein Teilnehmer der Bolotnaja-Bewegung 2011/12, der sich während der Proteste gegen Wahlfälschung im Dezember 2012 als ein Ei verkleidete und mit der Aufschrift „das menschliche Ei geht einfach nur spazieren“ einige Bekanntheit in Russland erlangte. Hintergrund seiner Verkleidung war das Bestreben, nach der Verschärfung des Versammlungsrechts einer Verhaftung zu entgehen.“, das „einfach spazieren ging“, als die scharfsinnigen Aktivisten den schmalen Grat zwischen verbotenen Demonstrationen und erlaubten Spaziergängen ausloteten. Die etwas Älteren werden sich noch an die „Spaziergänge zum BäckerNach der Verschärfung des Versammlungsrechts im Zuge der Bolotnaja-Proteste wurden unangemeldete „Massenanwesenheiten“ von Bürgern 2012 verboten. Dabei wurde der Begriff „Massenanwesenheit“ nicht weiter definiert. Um die Behörden auf die Schippe zu nehmen, meldeten einige Menschen betont absurde Aktionen an, bei denen sie beispielsweise zusammen im Geschäft Brot holen wollten. Tatsächlich kamen solche Aktionen auch teilweise zustande: So hat die Polizei in der Stadt Jekaterinburg im Juni 2012 einen Brötchenkauf genehmigt; der einzige Teilnehmer der Aktion wurde dabei von rund zehn Polizisten eskortiert, hat seinen Spaziergang gefilmt und später auf YouTube hochgeladen. Über 600.000 Menschen schauten sich das Video seitdem an. “ und die „Dichter-SpaziergängeNach der Verschärfung des Versammlungsrechts im Zuge der Bolotnaja-Proteste wurden unangemeldete „Massenanwesenheiten“ von Bürgern 2012 verboten. Dabei wurde der Begriff „Massenanwesenheit“ nicht weiter definiert. Nachdem bei Protesten Anfang Mai 2012 neben Teilnehmern auch viele Passanten festgenommen wurden, rief der russische Schriftsteller Boris Akunin (geb. 1956) die Moskauer dazu auf, über die Boulevards zu flanieren. Laut Polizeiangaben versammelten sich daraufhin über 2000 Menschen, oppositionelle Quellen sprachen von über 20.000 Spaziergängern.“ erinnern – und so dumm und trivial dieser karnevaleske Anfang der 2010er auch gewesen sein mag, sollte man sich eine entscheidende Tatsache bewusst machen: Im Gegensatz zu allen anderen geht die russische Tradition des Kampfs gegen Spaziergänge weit über die Coronavirus-Geschichte hinaus, und die Leute, die den Moskauern heute aus epidemiologischen Gründen verbieten, spazieren zu gehen, sind genau dieselben, die es ihnen gestern aus politischen Gründen verboten haben.

Es wäre doch seltsam, würde man sich nicht klarmachen, dass dich gerade dieselben Leute einsperren, die auch ohne jedes Coronavirus liebend gerne alle einsperren würden

Das soll natürlich nicht heißen, dass es jetzt der höchste Ausdruck von persönlicher Freiheit wäre, die Quarantäne-Vorschriften zu missachten und massenhaft auf die Straße zu gehen. Doch es wäre seltsam, würde man sich nicht klarmachen, dass dich gerade dieselben Leute einsperren, die auch ohne jedes Coronavirus liebend gerne alle einsperren würden. 
Ein Teil der russischen Gesellschaft wartet seit gefühlt 20 Jahren auf einen Angriff des Regimes auf die bürgerlichen Freiheiten. Doch dass die größte Freiheitsberaubung seit den frühen Sowjetjahren so routiniert, so alltäglich ablaufen würde, nicht nur ohne auf Protest zu stoßen, sondern auch noch begleitet von Beifall, sogar vonseiten der Regimekritiker, das hätte kaum jemand gedacht. Auch nicht, dass das öffentliche Brandmarken der Sünder, seien es Grillbegeisterte oder Gläubige, zum ersten Mal seit Jahrzehnten buchstäblich zur Volkssache wird. Auch die Staatsentertainer sind am Werk, doch erstmals werden ihre Dienste gar nicht gebraucht – die Menschen werden liebend gerne selbst auf jeden mit dem Finger zeigen, der ohne Erlaubnis das Haus verlässt, das ist Konsens.

Manchmal müssen auch Bösewichte gegen das Böse kämpfen, doch trotzdem bleiben sie Bösewichte

Das Verhalten der Staatsmacht ist traditionell taktlos. Noch nie hat sie so offen und unverfroren über das Volk als lästigen Störfaktor geredet, doch das ist keine große Offenbarung – na, was denn, so kennen wir sie doch, die russische Stastsmacht. Zum ersten Mal seit Jahrzehnten (fast ist man wieder versucht zu sagen: zum ersten Mal seit 1945) verfolgt die Staatsmacht ein unbestritten gutes Ziel. Doch für viel zu viele, wenn nicht sogar für alle, scheint die Fraglosigkeit des Ziels jegliche Zweifel an den Mitteln aufzuheben, dabei muss man die Dinge offen aussprechen: Manchmal müssen auch Bösewichte gegen das Böse kämpfen, doch trotzdem bleiben sie Bösewichte. 

Ein Übel bleibt ein Übel, auch wenn es im Namen des Guten geschieht

Die Einschränkung von Freiheiten ehrlicher Bürger ist ein Übel, das ein Übel bleibt, auch wenn es im Namen des Guten geschieht. Das Ausspionieren von Menschen ist ein Übel. Die Lüge ist ein Übel. Zensur ist ein Übel. Der sowjetische Hass auf den Bürger ist ein Übel. 
Ein russischer Beamter, ein russischer SilowikSilowiki ist ein Sammelbegriff für Amtspersonen aus Sicherheitsorganen des Staates. Seit den späten 1990er Jahren hat ihr Einfluss stetig zugenommen. Unter Putin gehören sie zu den einflussreichsten Akteuren innerhalb der russischen Elite. Mehr dazu in unserer Gnose , der heute Böses im Namen des Guten tut, hat nicht das Recht zu vergessen, dass er immer noch Böses tut. Und ein Bürger, dessen bürgerliche Pflicht und Verantwortung es in diesen schwierigen Tagen ist gehorsam zu sein, hat nicht das Recht zu vergessen, dass Gehorsam nicht der natürliche Zustand des Bürgers sein darf und dass das Leben, das gerade begonnen hat, abnormal und entwürdigend ist. Ja, niemand hat eine Alternative zum Deal „Freiheit gegen Gesundheit“ vorgeschlagen. Wahrscheinlich gibt es keine. Aber wenigstens darf man nicht die Augen davor verschließen, dass es sich um genau diesen Deal handelt. 

Nicht nur der Arzt, der vor Erschöpfung umfällt, bringt ein beispielloses Opfer, sondern jeder Mensch, der zu Hause eingesperrt ist

Und wenn es für die Staatsmacht nur eine Art Stresstest ist, so ist es für den Bürger eine beispiellose Verunglimpfung der Grundfesten seines Seins. Es wäre naiv, die Staatsmacht jetzt darum zu bitten, verantwortungsvoller, barmherziger und ehrlicher zu sein – nein, das wird sie natürlich nie werden; doch sollte sie ruhig darüber nachdenken, wie sich diese tragische Zeit auf ihre künftige Beziehung zu den Bürgern auswirken wird. Ob es die Heldentaten der Ärzte und die Rettung vor dem Hunger (wobei, ist das überhaupt garantiert?) sein werden, die von diesem Frühling im kollektiven Gedächtnis zurückbleiben, oder nicht doch diese demütigenden QR-Codes und die öffentliche Verspottung der „besonders BegabtenIm März 2020 haben sich einige Patienten des Moskauer Infektionskrankenhauses von Kommunarka selbst entlassen. Der Moskauer Bürgermeister Sergej Sobjanin hat sie in einem Gespräch mit Putin wohl sarkastisch als „besonders begabt“ bezeichnet. Sobjanin berichtete, dass alle Patienten zurück ins Krankenhaus zwangseingewiesen wurden. “. 

Wir wissen, dass wir uns die Hände waschen, nicht ins Gesicht fassen und zu Hause bleiben sollen. Aber dieser Aufzählung sollte man vielleicht noch etwas nicht weniger Wichtiges hinzufügen: nicht zu vergessen, dass die Würde des Menschen in jeder Hölle ein unverzichtbarer Wert bleibt und dass die Freiheit nicht viel weniger wert ist als das Leben selbst. Und dass genau jetzt nicht nur der Arzt, der vor Erschöpfung umfällt, ein beispielloses Opfer bringt, sondern jeder Mensch, der zu Hause eingesperrt ist – und diesem Menschen Achtung zu zollen, ist die Pflicht des Staates, die er leider oft vergisst.

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Das russische Gesundheitssystem

Vor dem Betrachter entfaltet sich eine utopische Stadtlandschaft: Einförmige PlattenbautenAuf dem Kongress der Baufachleute 1954 verordnete Chruschtschow eine radikale Umkehr, weg von neoklassizistischen Prachtbauten hin zu sparsamen Dimensionen, neuen Materialien und Großtafeln, die auf der Baustelle nur noch montiert werden mussten. Das war die Geburtsstunde der Platte. Mit seiner Wohnungsbaukampagne wollte Chruschtschow die Bevölkerung für die „Erneuerung des Sozialismus nach Stalin“ mobilisieren – und setzte eine Massenbewegung in Gang: Zwischen 1955 und 1970 zogen 132 Millionen Sowjetbürger in eine neue Wohnung. Mehr dazu in unserer Gnose , gehalten in Blautönen, umringt von Parkanlagen und Springbrunnen reihen sich hintereinander in die Ferne; das deutlich umrissene Oval eines Stadions, Hochhäuser und rauchende Fabrikschlote sind zu sehen. Dazwischen seltene, kaum wahrnehmbare Punkte: die Menschen. Als würde sie diese Utopie umarmen, reckt im Vordergrund eine lächelnde Frau in weißem Kittel und weißer Haube ihre Arme empor. Sie ist das sowjetische Ideal einer Ärztin: eine Halbgöttin in Weiß. Über der Abbildung prangt das Staatswappen der Sowjetunion, eine Inschrift besagt: „Die Gesundheit des Menschen ist Gemeingut des Volkes“.

Sowjetische Plakate aus dem Jahr 1971. Quelle: 22-91.ru Es gibt wohl keine treffendere Allegorie auf das Gesundheitswesen der UdSSR als dieses Plakat von 1971. Es wirkt wie eine Illustration zur These des US-amerikanischen Soziologen und Medizinforschers Mark Field. Dieser sagte, dass das Gesundheitssystem der Sowjetunion keine Privatangelegenheit sei, sondern ein Dreieck bilde: Über dem Arzt und dem Patienten schwebt immer der Staat.1

Das heutige russische Gesundheitssystem ist in vielerlei Hinsicht das Erbe des sowjetischen Modells. Alle noch so tiefgreifenden Veränderungen stehen im Dialog mit der sozialistischen Vergangenheit – indem sie sie entweder ablehnen oder, im Gegenteil, reproduzieren. Die Dialektik von staatlicher Kontrolle und Liberalisierung bestimmt heute die Arbeitsweise der russischen Medizin

Das sowjetische Gesundheitswesen war zentralisiert und hierarchisch. Die Schlüsselrolle übernahm darin der Staat: Er garantierte allumfassenden Zugang zur medizinischen Versorgung für alle Bürger und übernahm Planung und Finanzierung. Private medizinische Praxis war in diesem Modell nicht vorgesehen, die Versorgung erfolgte ausschließlich in staatlichen Einrichtungen.

Das sowjetische System

Der Patient galt in diesem System als unwissend und unfähig, eigenverantwortliche Entscheidungen hinsichtlich seiner Gesundheit zu treffen. Die Beziehung zwischen Arzt und Patient war auf Paternalismus gegründet. Diese Besonderheit illustriert der allseits bekannte sowjetische Witz: Ein Patient erwacht nach einer OP und will wissen, wohin man ihn bringt. „Leichenhalle“, antwortet man ihm. „Vielleicht doch lieber auf die Station?“ „Wer wird sich denn hier selbst behandeln! Der Arzt hat gesagt, Leichenhalle, also geht’s in die Leichenhalle!“

Das Versorgungssystem war nach dem Prinzip der geografischen Abdeckung und dem Grad der Komplexität organisiert: Von ländlichen medizinischen Einrichtungen, die oft nur eine Grundversorgung garantierten, bis hin zu gut ausgestatteten Kliniken auf Ebene der Sowjetrepubliken. Die Ressourcen zwischen diesen Einrichtungen waren ungleich verteilt. In der spätsowjetischen Zeit waren die Kliniken des Verteidigungsministeriums, aber auch Spezialkrankenhäuser für Vertreter der sowjetischen Elite, privilegiert – hier konzentrierten sich die besten Ärzte und die beste medizinische Ausstattung. Am anderen Ende der Hierarchieleiter befanden sich die Kranken- und Entbindungsstationen auf dem Land sowie Bezirkskrankenhäuser, in denen es spürbar an finanziellen Mitteln und medizinischem Personal mangelte.

Trotz seiner offensichtlichen Unzulänglichkeiten gehörte das sowjetische System zu den effektivsten seiner Zeit, wenn es um die Verwaltung und den Zugang der Bevölkerung zur medizinischen Versorgung ging. Im Vorfeld der PerestroikaIm engeren Sinne bezeichnet Perestroika die politische, wirtschaftliche und gesellschaftliche Umgestaltung, die auf Initiative von Michail Gorbatschow ab 1987 in der Sowjetunion durchgeführt wurde. Politische Öffnung und größere Medienfreiheit führten bald dazu, dass sich die Forderungen nach Veränderung verselbständigten – obwohl die Reformen neben viel Hoffnung auch viel Enttäuschung brachten. Die Perestroika läutete einen unaufhaltsamen Prozess des Wandels ein und mündete im Ende der Sowjetunion. Mehr dazu in unserer Gnose mussten die sowjetischen Ärzte zwar den Rückstand hinter der europäischen und amerikanischen Medizin anerkennen, aber was die Organisation der Gesundheitsversorgung betraf, hatte die Sowjetunion zukunftsweisende Erfahrungen vorzuweisen, an denen sich die internationalen Gemeinschaft orientieren konnte.2

Gesundheit unter Marktbedingungen

Nach dem Zerfall der UdSSRDer Zerfallsprozess der Sowjetunion begann Mitte der 1980er Jahre und dauerte mehrere Jahre an. Die Ursachen sind umstritten. Während einige hauptsächlich Gorbatschows Reformen für den Zerfall verantwortlich machen, sehen andere die Gründe vor allem in globalen Dynamiken. Eine zentrale Rolle spielte in jedem Fall die Politik der russischen Teilrepublik. Mehr dazu in unserer Gnose stand das gesamte Gesundheitssystem vor einer Herausforderung: Es musste sich an die Bedingungen der Marktwirtschaft anpassen. Seit Beginn der 1990er JahreDie 1990er Jahre waren in Russland ein Jahrzehnt des radikalen politischen, wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Umbruchs. Demokratischer Aufbruch einerseits und wirtschaftlicher Niedergang andererseits prägten die Zeit nach dem Zerfall der Sowjetunion. Mehr dazu in unserer Gnose hat das russische Gesundheitswesen eine Reihe von Reformen durchlaufen. Im ersten Jahrzehnt erlebte die medizinische Versorgung eine rasante Kommerzialisierung bei gleichzeitiger Liberalisierung ihrer Verwaltung. Staatliche Krankenhäuser und Polikliniken boten zunehmend auch kostenpflichtige Dienstleistungen an, parallel dazu entwickelte sich auch der private Medizinmarkt. Insgesamt ging man damals davon aus, dass die Ressourcen im neuen System nicht nach einem Plan des Ministeriums verteilt, sondern „dem Kunden folgen“ würden.

Um dieses Prinzip in die Tat umzusetzen, wurde ein Krankenversicherungssystem entwickelt, das sich aus einer obligatorischen (OMS) und einer freiwilligen Versicherung (DMS) zusammensetzte. Die medizinische Versorgung im Rahmen der Pflichtversicherung blieb für den Patienten kostenfrei und wurde aus Steuergeldern finanziert, in Einzelfällen auch aus dem Staatshaushalt. Die freiwillige Versicherung dagegen sah vor, dass die Patienten auf eigene Kosten oder aber auf Kosten des Arbeitgebers eine Zusatzpolice abschließen, die die Behandlung in Privatkliniken oder den kostenpflichtigen Abteilungen staatlicher Krankenhäuser ermöglicht.

Die Auswirkungen der rasanten Reformen der 1990er Jahre auf die Medizin waren zwiespältig. Einerseits führte die Einschränkung der Rolle des Staates und der staatlichen Investitionen in das Gesundheitssystem zu wachsender Ungleichheit beim Zugang zur medizinischen Versorgung. Einkommensschwache Bevölkerungsgruppen und Bewohner entlegener Gebiete sahen sich mit der Situation konfrontiert, dass es in den Krankenhäusern an Verbandszeug und grundlegenden Medikamenten fehlte. Andererseits veränderte sich die Stellung des Patienten innerhalb des Gesundheitssystems maßgeblich. Die Verantwortung für die eigene Gesundheit ging vom Staat auf den Einzelnen über – die Menschen waren plötzlich gezwungen, sich zu informieren und Entscheidungen zu treffen, ihnen zustehende Garantien einzufordern oder nach vertrauenswürdigen Privatkliniken zu suchen.

Die Verantwortung des Staates: Rhetorik und Praxis

Seit Beginn der 2000er Jahre kehrt die Sozialpolitik wieder zunehmend zu dieser sowjetischen Idee von der Verantwortung des Staates für die Gesundheit seiner Bürger zurück. So sprach Wladimir Putin bereits 2001 von einer staatlich garantierten „vollumfänglichen medizinischen Grundversorgung für die Bevölkerung“3. Allerdings passt diese Rhetorik nicht immer mit der institutionellen Gewährleistung zusammen: Das Versprechen von staatlichen Garantien verläuft parallel zum sogenannten „Optimierungsprozess“ des Gesundheitswesens.

Die Effizienz medizinischer Leistungen wird nicht mehr nach rein medizinischen Kriterien beurteilt, sondern anhand ökonomischer Faktoren. Die Wirtschaftlichkeit medizinischer Einrichtungen spielt hierbei eine Schlüsselrolle. Im Zuge dieser „Optimierung“ wurden zahlreiche kleinere Krankenhäuser und Polikliniken geschlossen und ihre Funktionen auf regionale Institutionen übertragen. In der Folge sank die Zahl der Ärzte und der verfügbaren Leistungen in den Regionen.4

Reformen, die den Einfluss des Marktes erhöhen und den Übergang von einer Haushaltsfinanzierung zum Versicherungsmodell gestalten sollten, verfehlten ebenfalls ihr Ziel. Die Pflichtversicherung konnte sich nicht als eigenständiger Mechanismus zur Verteilung der finanziellen Ressourcen etablieren, sondern fungiert eher als zusätzliches Glied in der Kette, die die staatlichen Mittel in die medizinischen Einrichtungen transportiert.

Obwohl die Bürger seit den 1990er Jahren immer mehr für ihre Gesundheit ausgeben, bleibt der Anteil derjenigen, die eine freiwillige Versicherung abschließen oder eine Privatklinik aufsuchen, vergleichsweise gering: Nur knapp ein Viertel der Russen nimmt die Zusatzversicherung in Anspruch.5

Eine Sonderstellung innerhalb des Finanzierungssystems nehmen die sogenannten wsjatkiFür die Bezeichnung von Korruption gibt es im Russischen verschiedene Begriffe. Viele kommen aus Jargon und Umgangssprache, wie etwa wsjatka, sanos, otkat, administrative Ressource und viele andere. Dass es so vielfältige Bezeichnungen für korrupte Verhaltensweisen gibt, ist eng mit den sozialen Praktiken und ideellen Einstellungen in der Sowjetepoche und den ersten drei Jahrzehnten nach dem Zerfall der UdSSR verbunden. Mehr dazu in unserer Gnose ein: informelle, direkte Gelder der Patienten an die behandelnden Ärzte. Trotz der insgesamt sinkenden Tendenz dieser Praxis wird das Gesundheitswesens immer noch erheblich über solche Gelder finanziert, zumal Ärzte an staatlichen Einrichtungen in der Regel unterdurchschnittlich verdienen.6

Die wachsende Ungleichheit und die Unbeständigkeit des Gesundheitssystems führen schließlich dazu, dass das Vertrauen in die Medizin Umfragen zufolge weiter sinkt.


Quelle: FOM

Und die Onkologie?

Am Beispiel der Vorsorge und Behandlung onkologischer Erkrankungen werden die Besonderheiten des Gesundheitssystems am deutlichsten. Dem Problem der Krebserkennung und -behandlung wird in Russland erklärtermaßen viel Aufmerksamkeit geschenkt: Es ist Bestandteil von föderalen Zielprogrammen und nationalen Projekten. Die Höhe der Mittel, die in die Diagnostik und Behandlung, die Ausbildung des medizinischen Personals und die Ausstattung der Krankenhäuser mit moderner Technik fließen, lassen auf ein hohes Interesse des Staates auf diesem Gebiet schließen. 17 Forschungsinstitute sind in Russland im Bereich der Onkologie tätig, regelmäßig finden große Konferenzen statt.

Aber auch hier herrscht eine Diskrepanz zwischen den Anforderungen, die an die Ärzte gestellt werden, und den strukturellen Möglichkeiten, diesen Ansprüchen gerecht zu werden.

Eine Schlüsselrolle bei der Diagnostik von onkologischen Erkrankungen spielen die Ärzte der Polikliniken. Ihre Aufgabe ist es, Symptome so früh wie möglich zu erkennen und den Patienten an einen Facharzt für Onkologie zu überweisen. Doch in der Praxis wird die Arbeit der Ärzte durch eine Reihe von Faktoren erschwert: Die oben genannte „Optimierung“ führt dazu, dass Ärzte innerhalb eines Dienstes eine größere Anzahl von Patienten versorgen und dabei die medizinische Leistung mit einer arbeitsintensiven bürokratischen Dokumentation vereinbaren müssen. Oft fehlt es den Poliklinik-Ärzten zudem an Vorwissen auf dem Gebiet der Onkologie. Das führt dazu, dass über ein Drittel aller onkologischen Erkrankungen in Russland erst in späteren Stadien festgestellt werden7, was wiederum eine hohe Sterblichkeit zur Folge hat.

Obwohl die Behandlung von onkologischen Erkrankungen in den staatlichen Einrichtungen offiziell kostenfrei ist, wenden sich Patienten oft gleichzeitig an private Institute. So gehen sie beispielsweise mit ihren Beschwerden in eine staatliche Klinik, aber um die monatelangen Wartezeiten zu vermeiden, lassen sie die notwendigen Untersuchungen in einer Privatpraxis machen oder bezahlen in der staatlichen Einrichtung dafür. Familien müssen häufig selbst für die Kosten für Anfahrt und Unterkunft aufkommen, die durch die Behandlung in einer anderen Stadt entstehen. Insgesamt wird der Behandlungs- und Genesungserfolg zu einem wesentlichen Teil von dem Einsatz und den Ressourcen der Patienten und ihres unmittelbaren Umfelds bestimmt.

Nicht der Staat allein

Einige der strukturellen Probleme und institutionellen Einschränkungen der russischen Medizin werden durch die Arbeit von nichtkommerziellen Organisationen kompensiert. In Russland existiert eine ganze Reihe von gemeinnützigen Stiftungen, wie etwa die Stiftung Podari Shisn [Schenke Leben], die sich um schwerkranke Kinder kümmert, die Konstantin-ChabenskiKonstantin Chabenski (geb. 1972) ist ein bekannter russischer Schauspieler und Regisseur. Laut dem Ranking des russischen Internet-Unternehmens Yandex war er in den ersten 15 Jahren des 21. Jahrhunderts der beliebteste Schauspieler Russlands. Chabenski spielte unter anderem die Hauptrollen in international bekannten Filmen wie Wächter der Nacht und Wächter des Tages.-Stiftung, die Kindern mit Gehirnerkrankungen hilft, oder die Sankt Petersburger Stiftung AdVita, die Kinder und Erwachsene mit onkologischen Erkrankungen unterstützt.

Diese Organisationen erfüllen eine ganze Reihe von Funktionen: angefangen bei der Aufklärung und der Begleitung der Patienten mit Informationen über die Anschaffung der nötigen Geräte und Medikamente bis hin zur Behandlung im Ausland. Nicht selten nehmen die NGOs eine aktive Position in der Gesetzgebung auf dem Gebiet der Medizin ein, prägen die politische Agenda und treten als Experten auf.

Besondere Bedeutung erlangte die Arbeit der Stiftungen in den letzten Jahren, wenn es um ImportsubstitutionenEine von den meisten Ökonomen längst vergessene Wirtschaftspolitik feiert in Russland ihr spektakuläres Comeback. Seit dem Beginn der Ukraine-Krise hat sich die Importsubstitution zur zentralen wirtschaftspolitischen Zielsetzung entwickelt. Durch ein breit angelegtes Wirtschaftsprogramm sollen die Importsanktionen und der schwache Rubel dazu genutzt werden, die Abhängigkeit von Importgütern deutlich zu verringern. Mehr dazu in unserer Gnose ging: 2014 trat in Russland ein Gesetz in Kraft, das die Verwendung von importierten medizinischen Geräten und Medikamenten in staatlichen Einrichtungen einschränkt. Das Gesetz stellte viele Ärzte und Patienten vor Probleme, denn einheimische Präparate und Geräte sind hinsichtlich Qualität und Patientenkomfort nicht immer mit den ausländischen vergleichbar. Hier sind gemeinnützige Stiftungen und NGOs diejenigen, die einerseits Patienten mit seltenen genetischen Erkrankungen oder Krebspatienten bei der Beschaffung von notwendigen Medikamenten unterstützen – und andererseits eine breite öffentliche Debatte über das Problem anstoßen, wobei sie auch staatliche Akteure einbeziehen.

Prinzip Eigenverantwortung

Auf das Plakat von 1971 zurückkommend kann man fragen: Hat sich die russische Medizin seit damals verändert? Haben die zahlreichen Reformen zu einem wirklichen Wandel geführt? Einerseits bleibt der Staat trotz der wirtschaftlichen Umbrüche in der Gesundheitsversorgung der Hauptakteur: Sowohl Ärzte als auch Patienten sind von staatlicher Finanzierung und den Entscheidungen der Regierung abhängig. Grundlegende Leistungen der Gesundheitsfürsorge – angefangen bei der Vorsorgeuntersuchung bis hin zum Notarzteinsatz und Abdeckung hochtechnisierter medizinischer Versorgung – liegen in der Verantwortung des Staates. Der Zugang zu diesen Leistungen und ihre Qualität entsprechen jedoch bei weitem nicht immer den Bedürfnissen der Patienten. Häufig müssen die Menschen selbst für die Behandlungen aufkommen, oder sie sind auf die Hilfe von NGOs und gemeinnützigen Stiftungen angewiesen. Angesichts der unzureichenden staatlichen Unterstützung muss die nächste Generation notgedrungen bereit sein, Verantwortung für die eigene Gesundheit zu übernehmen, in die medizinische Versorgung zu investieren und als Bürger aktiv zu werden.


1.Field, M. G. (1957). Doctor and patient in Soviet Russia. Cambridge, Mass., S. 266.
2.Geltzer A. (2012) Surrogate Epistemology: the Transformation from Soviet to Russian Biomedicine. PhD Dissertation. Cornell University
3.Kremlin.ru: Poslanie Federal'nomu Sobraniju Rossijskoj Federacii (3 aprelja 2001 goda)
4.Rbc.ru: Čislo bol'ničnych koek v Rossii v 2016 godu umen'šilos' na 23 tys.
5.Šiškin S. V., Vlasov V. V., Kolosnicyna M. G., Bojarskij S. G., Zasimova L. S., Kuznecov P. P., Ovčarova L. N., Chorkina N. A., Šejman I. M., Stepanov I. M., Ševskij V. I., Jakobson L. I. (2018): Zdravoochranenie: neobchodimye otvety na vyzovy vremeni. Sovmestnyj doklad Centra Strategičeskich Razrabotok i Vysšej školy ėkonomiki ot 21.02.2018 g.- 56 s., in: Ruk.: S. V. Šiškin. M. (2018): Centr strategičeskich razrabotok.
6.Ebd.
7.A.D. Kaprin, V.V. Starinskij, G.V. Petrova (2019): Sostojanie onkologičeskoj pomošči naseleniju Rossii v 2018 godu.
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Korruption ist in Russland weit verbreitet – sowohl in Politik und Wirtschaft als auch im Alltagsleben. Korruption, die nicht zuletzt durch niedrige Gehälter befördert wird, kommt in zahlreichen Variationen vor: gegenseitige Gefälligkeiten, Tausch unter der Hand, Abzweigung staatlicher Mittel, Bestechungsgelder und vieles mehr. Da die Korruption systemischen Charakter angenommen hat, ist vorerst nicht damit zu rechnen, dass sie wirksam bekämpft werden kann.

Sozialprotest

Weit verbreitet sind in Russland Proteste zu Sozialthemen wie Lohnrückstände, Sozialabbau oder LKW-Maut. Im Gegensatz zu Protestaktionen der Oppositionellen und Aktionskünstler wird jedoch über sie gerade von den westlichen Medien selten berichtet. Die Aktionsformen reichen vom Bummelstreik bis zur Selbstverbrennung. Von einigen Beobachtern als unpolitisch abgetan, gilt der Sozialprotest anderen als der wahrhaft politische, da es um konkrete Interessen statt eines abstrakten Wandels geht.

HIV und AIDS in Russland

von Ulla Pape

Mangelnde Aufklärung und soziales Stigma behindern den Umgang mit der Krankheit. Dazu kommt eine wachsende Politisierung des Themas: Stimmen, die die Existenz der Krankheit leugnen oder hinter ihr ein Komplott äußerer Kräfte vermuten, werden lauter.

Piket

Ildar Dadin hatte mehrfach friedlich in Moskau demonstriert und war dafür vor zwei Jahren zu Gefängnis verurteilt worden. Nun hat der Oberste Gerichtshof die Strafe aufgehoben. Dadins Form des Protests war das Piket, ein kleinerer, stationärer Ausdruck des Nichteinverstandenseins. Oft wird er von Einzelnen veranstaltet und war lange Zeit ohne Anmeldung möglich  bis die Bedingungen für diese Protestform mehrmals verschärft wurden.

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