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Corona: „Die Leute sind desorientiert“

Corona hat Russland derzeit fest im Griff: Nahezu täglich werden neue Negativrekorde bei Neuinfektionen und Sterbezahlen gemeldet, am gestrigen Donnerstag erst verzeichneten die Behörden mit 1159 Toten einen neuen Höchstwert, landesweit gab es mehr als 40.000 Neuinfektionen. Ab dem 30. Oktober soll es russlandweit arbeitsfreie Tage geben, einzelne Regionen führten sie schon ab dem 25. Oktober ein. Seit gestern ist auch Moskau bereits weitestgehend im Lockdown: Schulen und Geschäfte sind zu, Restaurants und Cafés dürfen Speisen und Getränke nur zum Mitnehmen anbieten.

Behörden und Regierung versuchen so, die vierte Welle in den Griff zu bekommen. Denn die offizielle Impfquote in Russland ist mit rund 35 Prozent (Stand 22.10.2021) nach wie vor niedrig – und das, obwohl mit Sputnik V im August 2020 der weltweit erste Impfstoff gegen das Coronavirus registriert wurde.

Denis Wolkow, Direktor des unabhängigen Meinungsforschungsinstituts Lewada, spricht im Interview mit RFE/RL zu den möglichen Gründen für die hohe Skepsis, mit der die russische Gesellschaft auf die Impfung reagiert. Lewada veröffentlichte den Text auch auf der eigenen Seite und ergänzte ihn um aktuelle Informationen.

Quelle levada.ru

RFE/RL: Als das Lewada-Zentrum im April 2021 eine Studie über die Einstellung der Russen zur Impfung veröffentlichte, waren weniger als zehn, eher nur fünf Prozent der Bevölkerung Russlands vollständig geimpft. Jetzt sind es etwas mehr als 30 Prozent [offiziell etwa 35 Prozent am 22.10.2021 – dek], doch die tägliche Zahl der Toten, die damals irgendwo um die 100 lag, ist inzwischen sogar den offiziellen Daten zufolge zehnmal so hoch. Warum führt die katastrophale Situation mit Ansteckungen und der hohen Sterblichkeit durch Corona bei den Russen nicht zum massenhaften Wunsch, sich impfen zu lassen?

Denis Wolkow, Lewada: Solche Studien haben wir später wiederholt, zum Beispiel im Juli, aber die Einstellung zur Impfung ist in Russland sehr stabil. Generell will sich die Mehrheit – rund 50 Prozent – eben nicht impfen lassen. Nur Anfang Sommer, nach einer großen Kampagne, kam ein klein wenig Bewegung rein, ein bisschen mehr Leute erklärten sich bereit zur Impfung.
Aber auch wenn die Leute durchaus beunruhigt sind, auch wenn sie erzählen, dass rundherum Bekannte und Verwandte sterben, wollen sich viele trotzdem nicht impfen lassen, weil sie den Worten der Staatsmacht nicht glauben – erstens, dass diese Krankheit gefährlich sei, und zweitens, dass die Impfung schütze.

Warum das passiert? Ich glaube, dafür gibt es mehrere Gründe. Erstens das bei bestimmten Themen fehlende Vertrauen in die Staatsmacht – es sind bis zu 40 Prozent, die der Regierung stillschweigend misstrauen und ihre Entscheidungen nicht mittragen. Das heißt automatisch, dass sie alles, was von der Regierung kommt, jede ihrer Initiativen ablehnen. Jene, die der Staatsmacht misstrauen, trauen weder der Impfung, noch dem elektronischen Wahlsystem, noch der Installation von Kameras [in Wahllokalen – dek]. Jede Initiative stößt auf Widerstand.

Sie glauben den Worten der Staatsmacht nicht – erstens, dass diese Krankheit gefährlich sei, und zweitens, dass die Impfung schütze

Zweitens sind in Russland zu wenige Beamte, einschließlich Präsident und Gouverneure, mit gutem Beispiel vorangegangen. Sie haben es versäumt, sich vor laufender Kamera impfen zu lassen, um zu zeigen, dass das wichtig ist, dass sie es auch selber machen, dass es ungefährlich und notwendig ist. In Fokusgruppen haben wir oft gehört: „Na, wenn sie sich nicht mal selbst impfen lassen, warum verlangen sie es dann von uns.“

Ein dritter wichtiger Grund ist, dass zu Beginn der Impfkampagne über einen langen Zeitraum sehr widersprüchliche Informationen verbreitet wurden. Es wurden komplett unterschiedliche Signale gegeben, auch im Fernsehen. Obwohl das mittlerweile nachgelassen hat, gibt es das immer noch, dass zum Beispiel jemand sagt, die Impfung sei unnötig, die natürliche Immunität reiche aus, und die müsse man daher mit Atemübungen und dergleichen stärken. All diese Botschaften wiederholen die Leute in den Fokusgruppen. Es gab von Anfang an kein eindeutiges Signal, dass die Impfung unbedingt notwendig ist, dass nur sie wenigstens irgendwie die Gefahr entschärfen kann. Die Leute waren desorientiert, viele sind immer noch desorientiert.

Zu Beginn der Impfkampagne wurden über einen langen Zeitraum sehr widersprüchliche Informationen verbreitet. Es wurden komplett unterschiedliche Signale gegeben

 

Daher glaube ich, dass nur eine allgemeine Impfpflicht funktionieren kann – aber die Regierung kann sich noch nicht dazu entschließen, weil sie fürchtet, an Popularität zu verlieren. Und das kann tatsächlich passieren, weil der Wunsch, sich nicht impfen zu lassen ja in einem stabilen Ausmaß fortbesteht.

Corona-Impfung in Moskau. „Die meisten Leute, die sich nicht impfen lassen wollen, sind keine „Impfgegner“ im herkömmlichen Sinn.“ / Foto © mos.ru CC BY 4.0

Hier muss man wissen, dass die meisten Leute, die sich nicht impfen lassen wollen, keine „Impfgegner“ im herkömmlichen Sinn sind, sondern Leute, die sich nicht festlegen können, die sich in dieser widersprüchlichen Informationsflut nicht mehr zurechtfinden und sagen: „Nein, warten wir lieber ab, das dauert noch ein wenig, das braucht noch ein paar Studien.“ So geht das schon seit einem Jahr, und im Grunde ändert sich nichts.

Sie erwähnen Misstrauen gegenüber der Staatsmacht. Mein Umfeld ist natürlich soziologisch nicht relevant, aber wenn wir uns Leute ansehen, die in Opposition zur Regierung stehen, die sogenannten Liberalen, dann sind von denen fast alle geimpft. Wie passt das mit dem zusammen, was Sie erzählen?

Stimmt, das gibt es. Ich betone noch einmal, ich spreche von der Masse, von der Bevölkerung als ganzer. Und ja, es gibt unter jenen, die der Regierung misstrauen, Geimpfte, und es gibt Ungeimpfte unter jenen, die der Regierung sehr wohl vertrauen.

Die Mehrheit jener, die sich nicht impfen lassen wollen, sind keine „Impfgegner“ im herkömmlichen Sinn, sondern Leute, die sich nicht festlegen können, die sich in dieser widersprüchlichen Informationsflut nicht mehr zurechtfinden

Das, was Sie beschreiben, ist eine ziemlich dünne Gesellschaftsschicht, für die medizinische und wissenschaftliche Autorität einen hohen Stellenwert hat. Das sind Leute, die die Impfung und ihre Gefährlichkeit selbst einschätzen können. In der Masse können die Leute diese Entscheidung aber nicht selbständig treffen: Sie brauchen Rat, sie brauchen ein Signal von oben, dass es unbedingt erforderlich ist, ungefährlich etc. Ohne solche eindeutigen Signale ist der Mensch in der Masse nicht impfbereit, weil er sich selbst kein Urteil bilden kann und die Entscheidung immer weiter aufschiebt.

Woher nehmen die Impfgegner die Informationen, die sie ihre Entscheidung gegen die Impfung treffen lassen? Sieht man sich Publics und Gruppen von „Hardcore-Impfgegnern“ an, dann findet man dort massenhaft Links auf ausländische Versionen von Russia Today, wo zum Beispiel die Notwendigkeit der Impfung ständig in Zweifel gezogen wird und Fälle breitgetreten werden, in denen Menschen nach der Impfung starben oder mit Komplikationen zu kämpfen hatten. Außerdem wissen wir von dem Skandal, dass eine regierungsnahe russische Werbeagentur versucht hat, westeuropäische Blogger für Kritik am Impfstoff von Pfizer zu bezahlen. Dass Russland sozusagen ein doppeltes Spiel spielt und einerseits die Impfung im Westen zu torpedieren versucht, andererseits die eigene Bevölkerung zu einer Impfung mit Sputnik bewegen will, trägt das dazu bei, dass Russland jetzt bei der Durchimpfungsrate hinterherhinkt?

Ich glaube, das spielt schon auch eine Rolle. Dazu muss man noch nicht einmal auf Russia Today gehen. Die Strategie, im Rahmen derer es hieß, nur unsere, nur die Impfung aus Russland sei gut und alle anderen schlecht, „also lasst euch mit dem russischen Impfstoff impfen“, ging nach hinten los. Wie reagieren die Menschen auf diesen unlauteren Wettbewerb, in Russland und bis zu einem gewissen Grad bestimmt auch im Westen?

Mit Sarkasmus: „Na klar, alles lauter Deppen rundherum, nur wir sind so schlau.“

„Die Strategie „die einzige gute Impfung ist unsere“ ging nach hinten los“

Die schmutzige Kampagne gegen ausländische Impfstoffe versetzte dem eigenen einen Schlag. Die Leute sagen, alles sei schlecht, alles sei unfertig, roh, man müsse das alles noch weiter testen, prüfen und erst dann könne man dem Impfstoff vertrauen, wahrscheinlich auch dem eigenen. Deswegen brauchen wir sowohl europäische als auch internationale Nachweise der Wirksamkeit jedes verfügbaren Impfstoffs. Das wird natürlich auch nicht alle sofort überzeugen, aber es wäre ein Argument: Seht, die Weltgemeinschaft hat den russischen Impfstoff anerkannt, und wir haben andere Impfstoffe anerkannt. Das würde den Leuten, die meinen, nichts sei fertig, nichts wirke, man müsse noch abwarten, einen Teil ihrer Ängste nehmen. Wichtig ist die Botschaft, dass wir nicht mehr warten dürfen, dass die Impfung jetzt vorgenommen werden muss.

Gibt es Leute, denen es wichtig ist, womit sie geimpft werden, mit Sputnik oder mit westlichen Impfstoffen, die offiziell in Russland bisher nicht oder nur in extrem begrenzten Mengen verfügbar sind?

Ja, die gibt es, aber diese Gruppe ist klein. Grundsätzlich ist es so, wenn das Vertrauen in die Impfung fehlt, dann betrifft das alle Impfstoffe. Aber es gibt ein paar Prozent, die bereit wären, sich mit ausländischen Impfstoffen impfen zu lassen, und wahrscheinlich würden diese paar Prozent auch einen gewissen Effekt erzielen. Es ist wichtig, mit allen Gruppen zu arbeiten, verschiedene Gruppen reagieren auf verschiedene Botschaften. Wir müssen jeden erreichen, für jede Gruppe die richtigen Argumente finden.

Wenn das Vertrauen in die Impfung fehlt, dann betrifft das alle Impfstoffe

Am Anfang der Impfkampagne waren die Signale, wie Sie sagen, wirklich widersprüchlich, aber seitdem ist viel Zeit vergangen. Putin gab offiziell bekannt, dass er sich mit Sputnik impfen ließ, und appelliert an alle, das auch zu tun. Viele Beamte haben sich wie ihre Kollegen im Westen vor laufender Kamera impfen lassen, aber trotzdem zeigt sich keine Wirkung. Von diesen 50 Prozent, die sich nicht impfen lassen wollen – wie viele von denen sind prinzipielle Impfgegner, und auf wie viele haben diese Signale aus anderen Gründen keinen Effekt?

Schwer zu sagen, aber anhand unserer Daten gehe ich davon aus, dass etwa 15 Prozent der Impfunwilligen überzeugte Impfgegner sind, die auch alle anderen Impfungen ablehnen und ihre Kinder nicht impfen lassen. Aber der Großteil sind Leute, die sich nicht festlegen können, die den aktuellen Aufrufen keinen Glauben schenken, weil gerade noch ganz andere Aufrufe galten.

Der Großteil sind Leute, die sich nicht festlegen können, die den aktuellen Aufrufen keinen Glauben schenken, weil gerade noch ganz andere Aufrufe galten

Noch etwas ist wichtig: Im Vergleich zu anderen Ländern wurden in Russland zum Beispiel die strengen Beschränkungen nur sehr kurz und nur ganz zu Beginn der Pandemie verhängt. Dann wurden sie aufgehoben, zum Teil, glaube ich, weil die Wirtschaft ziemlich schwach ist, und zum Teil, weil die Leute diese Beschränkungen sehr schlecht aufgenommen haben – die Umfrageergebnisse verschlechterten sich, angesichts dieser Beschränkungen gab es viele negative Bewertungen. Keine Beschränkungen sind auch eine Art Signal an die Leute. Die Leute sagen: „Na, und jetzt? Nichts passiert. Nichts ist verboten. Wieso sollen wir eigentlich etwas tun, wenn es sowieso keine Beschränkungen gibt, wenn das Leben ganz normal weitergeht, wenn es schon ein paarmal geheißen hat, wir hätten die Pandemie besiegt?“

Keine Beschränkungen sind auch eine Art Signal

Das Ausbleiben strenger Beschränkungen, die die Leute vor die Wahl stellen würden: entweder Impfung und Rückkehr in ein normales Leben oder weiter im Lockdown sitzen – auch das motiviert die Leute nicht zur Impfung.

Kann man den Schluss ziehen, dass die Menschen in Russland mehr oder weniger genauso gestrickt sind wie in anderen Ländern? Dass die Russen keine historischen Ressentiments gegen die Impfung haben, aber in Russland wurde eben von Anfang an alles falsch gemacht, und jetzt lässt sich das sehr schwer korrigieren?

Ja, irgendwie so scheint es zu sein.

Sie sagen, rund 35 Prozent der Menschen wollen sich Ihren Daten zufolge „noch“ nicht impfen lassen, weil sie sich noch nicht dazu entschieden haben. Das bedeutet, dass man zu den ca. 30 Prozent, die aktuell geimpft sind, gut und gern noch mindestens 20 Prozentpunkte dazurechnen kann, dann läge die Impfrate gegen das Coronavirus in Russland ungefähr bei 50 Prozent.

Ja, so kann man das sehen, nicht unbedingt „gut und gern“, aber in absehbarer Zukunft ist das schon eine Ressource, die wir haben. Immerhin sehen wir, dass sich im Sommer die Einstellung der Russen zur Impfung ein kleines bisschen verändert hat. Während die Zahl derer, die die Impfung kategorisch verweigern, fast ein Jahr lang 60 Prozent betrug, sank sie über den Sommer immerhin um 10 Prozentpunkte. Das heißt, man kann die Situation verändern, man braucht eben einfach viele Ressourcen, Überzeugungsarbeit, es braucht eine Informationskampagne, an der Beamte teilnehmen, der Präsident, Leute, denen die Russen vertrauen, Künstler zum Beispiel. Wobei es auch unter den Künstlern viele gibt, die sich nicht impfen lassen wollen, weil sie ja auch Menschen sind wie alle anderen.

Es braucht eine Informationskampagne, an der Beamte teilnehmen, der Präsident, Leute, denen die Russen vertrauen

Ohne eine solche Kampagne wird man die öffentliche Meinung natürlich nicht ändern können. Aber ändern kann man sie, es ist nur besonders schwierig, weil zu Beginn die erwähnten Fehler unterlaufen sind. Trotzdem, es ist möglich, man muss es nur mit mehr Entschlossenheit angehen.

Kann man zusammenfassend sagen, dass es ein Bündel an Maßnahmen gäbe – Lockdowns, die Erweiterung bestimmer Bevölkerungsgruppen, die der Impfpflicht unterliegen, eine weitere Überzeugungskampagne, dass sich alle impfen lassen sollen – die, wenn man sie sofort ergreifen würde, Russlands Durchimpfungsrate auf ein mit anderen europäischen Ländern vergleichbares Niveau anheben könnten, also auf etwas mehr als 50 Prozent?

Ja, diese Möglichkeit besteht, nur würde es viel länger dauern als in anderen Ländern, vor allem, wenn man Russlands Dimensionen bedenkt. Wir müssen daher mehr und bessere Überzeugungsarbeit leisten, mehr in Kampagnen investieren, vielleicht braucht es irgendwo Zwang, vielleicht irgendwo ein zusätzliches Angebot wie etwa Impfstoffe aus dem Ausland. Wenn das Ziel eine Durchimpfungsrate von 50 bis 60 Prozent ist, dann muss man das alles im Komplex anwenden, aber das wird nicht einfach sein.


 

Am 19. Oktober räumte auch Wladimir Putins Pressesprecher Dmitri Peskow die Verantwortung der russischen Regierung für das langsame Impftempo ein. In seinem Kommentar zur Aussage von Pjotr Tolstoj, dem stellvertretenden Vorsitzenden der Staatsduma, dass „der Staat die Informationskampagne zur Covid-Impfung verspielt“ habe, erklärte Peskow, die Regierung „spüre und kenne ihren Teil der Verantwortung“ für diese „Misere“.

Gleichzeitig wurden einige Details zu den „arbeitsfreien Tagen“ in Russlands Hauptstadt bekannt. So müssen ungeimpfte und nicht Covid-genesene Moskauer über 60 Jahren sowie Menschen mit chronischen Krankheiten für einen präzedenzlos lang andauernden Zeitraum einen Modus der Selbstisolierung einhalten – bis 25. Februar 2022. Für denselben Zeitraum müssen alle Moskauer Arbeitgeber mindestens 30 Prozent ihrer Mitarbeiter (Geimpfte und Genesene wieder ausgenommen) auf Teleworking umstellen, und Dienstleistungsunternehmen müssen bis 1. Januar die Impfung von mindestens 80 Prozent ihrer Angestellten gewährleisten.

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Das russische Gesundheitssystem

Vor dem Betrachter entfaltet sich eine utopische Stadtlandschaft: Einförmige Plattenbauten, gehalten in Blautönen, umringt von Parkanlagen und Springbrunnen reihen sich hintereinander in die Ferne; das deutlich umrissene Oval eines Stadions, Hochhäuser und rauchende Fabrikschlote sind zu sehen. Dazwischen seltene, kaum wahrnehmbare Punkte: die Menschen. Als würde sie diese Utopie umarmen, reckt im Vordergrund eine lächelnde Frau in weißem Kittel und weißer Haube ihre Arme empor. Sie ist das sowjetische Ideal einer Ärztin: eine Halbgöttin in Weiß. Über der Abbildung prangt das Staatswappen der Sowjetunion, eine Inschrift besagt: „Die Gesundheit des Menschen ist Gemeingut des Volkes“.

Sowjetische Plakate aus dem Jahr 1971. Quelle: 22-91.ru Es gibt wohl keine treffendere Allegorie auf das Gesundheitswesen der UdSSR als dieses Plakat von 1971. Es wirkt wie eine Illustration zur These des US-amerikanischen Soziologen und Medizinforschers Mark Field. Dieser sagte, dass das Gesundheitssystem der Sowjetunion keine Privatangelegenheit sei, sondern ein Dreieck bilde: Über dem Arzt und dem Patienten schwebt immer der Staat.1

Das heutige russische Gesundheitssystem ist in vielerlei Hinsicht das Erbe des sowjetischen Modells. Alle noch so tiefgreifenden Veränderungen stehen im Dialog mit der sozialistischen Vergangenheit – indem sie sie entweder ablehnen oder, im Gegenteil, reproduzieren. Die Dialektik von staatlicher Kontrolle und Liberalisierung bestimmt heute die Arbeitsweise der russischen Medizin

Das sowjetische Gesundheitswesen war zentralisiert und hierarchisch. Die Schlüsselrolle übernahm darin der Staat: Er garantierte allumfassenden Zugang zur medizinischen Versorgung für alle Bürger und übernahm Planung und Finanzierung. Private medizinische Praxis war in diesem Modell nicht vorgesehen, die Versorgung erfolgte ausschließlich in staatlichen Einrichtungen.

Das sowjetische System 

Der Patient galt in diesem System als unwissend und unfähig, eigenverantwortliche Entscheidungen hinsichtlich seiner Gesundheit zu treffen. Die Beziehung zwischen Arzt und Patient war auf Paternalismus gegründet. Diese Besonderheit illustriert der allseits bekannte sowjetische Witz: Ein Patient erwacht nach einer OP und will wissen, wohin man ihn bringt. „Leichenhalle“, antwortet man ihm. „Vielleicht doch lieber auf die Station?“ „Wer wird sich denn hier selbst behandeln! Der Arzt hat gesagt, Leichenhalle, also geht’s in die Leichenhalle!“

Das Versorgungssystem war nach dem Prinzip der geografischen Abdeckung und dem Grad der Komplexität organisiert: Von ländlichen medizinischen Einrichtungen, die oft nur eine Grundversorgung garantierten, bis hin zu gut ausgestatteten Kliniken auf Ebene der Sowjetrepubliken. Die Ressourcen zwischen diesen Einrichtungen waren ungleich verteilt. In der spätsowjetischen Zeit waren die Kliniken des Verteidigungsministeriums, aber auch Spezialkrankenhäuser für Vertreter der sowjetischen Elite, privilegiert – hier konzentrierten sich die besten Ärzte und die beste medizinische Ausstattung. Am anderen Ende der Hierarchieleiter befanden sich die Kranken- und Entbindungsstationen auf dem Land sowie Bezirkskrankenhäuser, in denen es spürbar an finanziellen Mitteln und medizinischem Personal mangelte.

Trotz seiner offensichtlichen Unzulänglichkeiten gehörte das sowjetische System zu den effektivsten seiner Zeit, wenn es um die Verwaltung und den Zugang der Bevölkerung zur medizinischen Versorgung ging. Im Vorfeld der Perestroika mussten die sowjetischen Ärzte zwar den Rückstand hinter der europäischen und amerikanischen Medizin anerkennen, aber was die Organisation der Gesundheitsversorgung betraf, hatte die Sowjetunion zukunftsweisende Erfahrungen vorzuweisen, an denen sich die internationalen Gemeinschaft orientieren konnte.2

Gesundheit unter Marktbedingungen 

Nach dem Zerfall der UdSSR stand das gesamte Gesundheitssystem vor einer Herausforderung: Es musste sich an die Bedingungen der Marktwirtschaft anpassen. Seit Beginn der 1990er Jahre hat das russische Gesundheitswesen eine Reihe von Reformen durchlaufen. Im ersten Jahrzehnt erlebte die medizinische Versorgung eine rasante Kommerzialisierung bei gleichzeitiger Liberalisierung ihrer Verwaltung. Staatliche Krankenhäuser und Polikliniken boten zunehmend auch kostenpflichtige Dienstleistungen an, parallel dazu entwickelte sich auch der private Medizinmarkt. Insgesamt ging man damals davon aus, dass die Ressourcen im neuen System nicht nach einem Plan des Ministeriums verteilt, sondern „dem Kunden folgen“ würden.

Um dieses Prinzip in die Tat umzusetzen, wurde ein Krankenversicherungssystem entwickelt, das sich aus einer obligatorischen (OMS) und einer freiwilligen Versicherung (DMS) zusammensetzte. Die medizinische Versorgung im Rahmen der Pflichtversicherung blieb für den Patienten kostenfrei und wurde aus Steuergeldern finanziert, in Einzelfällen auch aus dem Staatshaushalt. Die freiwillige Versicherung dagegen sah vor, dass die Patienten auf eigene Kosten oder aber auf Kosten des Arbeitgebers eine Zusatzpolice abschließen, die die Behandlung in Privatkliniken oder den kostenpflichtigen Abteilungen staatlicher Krankenhäuser ermöglicht.

Die Auswirkungen der rasanten Reformen der 1990er Jahre auf die Medizin waren zwiespältig. Einerseits führte die Einschränkung der Rolle des Staates und der staatlichen Investitionen in das Gesundheitssystem zu wachsender Ungleichheit beim Zugang zur medizinischen Versorgung. Einkommensschwache Bevölkerungsgruppen und Bewohner entlegener Gebiete sahen sich mit der Situation konfrontiert, dass es in den Krankenhäusern an Verbandszeug und grundlegenden Medikamenten fehlte. Andererseits veränderte sich die Stellung des Patienten innerhalb des Gesundheitssystems maßgeblich. Die Verantwortung für die eigene Gesundheit ging vom Staat auf den Einzelnen über – die Menschen waren plötzlich gezwungen, sich zu informieren und Entscheidungen zu treffen, ihnen zustehende Garantien einzufordern oder nach vertrauenswürdigen Privatkliniken zu suchen.

Die Verantwortung des Staates: Rhetorik und Praxis 

Seit Beginn der 2000er Jahre kehrt die Sozialpolitik wieder zunehmend zu dieser sowjetischen Idee von der Verantwortung des Staates für die Gesundheit seiner Bürger zurück. So sprach Wladimir Putin bereits 2001 von einer staatlich garantierten „vollumfänglichen medizinischen Grundversorgung für die Bevölkerung“3. Allerdings passt diese Rhetorik nicht immer mit der institutionellen Gewährleistung zusammen: Das Versprechen von staatlichen Garantien verläuft parallel zum sogenannten „Optimierungsprozess“ des Gesundheitswesens.

Die Effizienz medizinischer Leistungen wird nicht mehr nach rein medizinischen Kriterien beurteilt, sondern anhand ökonomischer Faktoren. Die Wirtschaftlichkeit medizinischer Einrichtungen spielt hierbei eine Schlüsselrolle. Im Zuge dieser „Optimierung“ wurden zahlreiche kleinere Krankenhäuser und Polikliniken geschlossen und ihre Funktionen auf regionale Institutionen übertragen. In der Folge sank die Zahl der Ärzte und der verfügbaren Leistungen in den Regionen.4

Reformen, die den Einfluss des Marktes erhöhen und den Übergang von einer Haushaltsfinanzierung zum Versicherungsmodell gestalten sollten, verfehlten ebenfalls ihr Ziel. Die Pflichtversicherung konnte sich nicht als eigenständiger Mechanismus zur Verteilung der finanziellen Ressourcen etablieren, sondern fungiert eher als zusätzliches Glied in der Kette, die die staatlichen Mittel in die medizinischen Einrichtungen transportiert.

Obwohl die Bürger seit den 1990er Jahren immer mehr für ihre Gesundheit ausgeben, bleibt der Anteil derjenigen, die eine freiwillige Versicherung abschließen oder eine Privatklinik aufsuchen, vergleichsweise gering: Nur knapp ein Viertel der Russen nimmt die Zusatzversicherung in Anspruch.5

Eine Sonderstellung innerhalb des Finanzierungssystems nehmen die sogenannten wsjatki ein: informelle, direkte Gelder der Patienten an die behandelnden Ärzte. Trotz der insgesamt sinkenden Tendenz dieser Praxis wird das Gesundheitswesens immer noch erheblich über solche Gelder finanziert, zumal Ärzte an staatlichen Einrichtungen in der Regel unterdurchschnittlich verdienen.6

Die wachsende Ungleichheit und die Unbeständigkeit des Gesundheitssystems führen schließlich dazu, dass das Vertrauen in die Medizin Umfragen zufolge weiter sinkt.


Quelle: FOM

Und die Onkologie? 

Am Beispiel der Vorsorge und Behandlung onkologischer Erkrankungen werden die Besonderheiten des Gesundheitssystems am deutlichsten. Dem Problem der Krebserkennung und -behandlung wird in Russland erklärtermaßen viel Aufmerksamkeit geschenkt: Es ist Bestandteil von föderalen Zielprogrammen und nationalen Projekten. Die Höhe der Mittel, die in die Diagnostik und Behandlung, die Ausbildung des medizinischen Personals und die Ausstattung der Krankenhäuser mit moderner Technik fließen, lassen auf ein hohes Interesse des Staates auf diesem Gebiet schließen. 17 Forschungsinstitute sind in Russland im Bereich der Onkologie tätig, regelmäßig finden große Konferenzen statt.

Aber auch hier herrscht eine Diskrepanz zwischen den Anforderungen, die an die Ärzte gestellt werden, und den strukturellen Möglichkeiten, diesen Ansprüchen gerecht zu werden.

Eine Schlüsselrolle bei der Diagnostik von onkologischen Erkrankungen spielen die Ärzte der Polikliniken. Ihre Aufgabe ist es, Symptome so früh wie möglich zu erkennen und den Patienten an einen Facharzt für Onkologie zu überweisen. Doch in der Praxis wird die Arbeit der Ärzte durch eine Reihe von Faktoren erschwert: Die oben genannte „Optimierung“ führt dazu, dass Ärzte innerhalb eines Dienstes eine größere Anzahl von Patienten versorgen und dabei die medizinische Leistung mit einer arbeitsintensiven bürokratischen Dokumentation vereinbaren müssen. Oft fehlt es den Poliklinik-Ärzten zudem an Vorwissen auf dem Gebiet der Onkologie. Das führt dazu, dass über ein Drittel aller onkologischen Erkrankungen in Russland erst in späteren Stadien festgestellt werden7, was wiederum eine hohe Sterblichkeit zur Folge hat.

Obwohl die Behandlung von onkologischen Erkrankungen in den staatlichen Einrichtungen offiziell kostenfrei ist, wenden sich Patienten oft gleichzeitig an private Institute. So gehen sie beispielsweise mit ihren Beschwerden in eine staatliche Klinik, aber um die monatelangen Wartezeiten zu vermeiden, lassen sie die notwendigen Untersuchungen in einer Privatpraxis machen oder bezahlen in der staatlichen Einrichtung dafür. Familien müssen häufig selbst für die Kosten für Anfahrt und Unterkunft aufkommen, die durch die Behandlung in einer anderen Stadt entstehen. Insgesamt wird der Behandlungs- und Genesungserfolg zu einem wesentlichen Teil von dem Einsatz und den Ressourcen der Patienten und ihres unmittelbaren Umfelds bestimmt.

Nicht der Staat allein 

Einige der strukturellen Probleme und institutionellen Einschränkungen der russischen Medizin werden durch die Arbeit von nichtkommerziellen Organisationen kompensiert. In Russland existiert eine ganze Reihe von gemeinnützigen Stiftungen, wie etwa die Stiftung Podari Shisn [Schenke Leben], die sich um schwerkranke Kinder kümmert, die Konstantin-Chabenski-Stiftung, die Kindern mit Gehirnerkrankungen hilft, oder die Sankt Petersburger Stiftung AdVita, die Kinder und Erwachsene mit onkologischen Erkrankungen unterstützt.

Diese Organisationen erfüllen eine ganze Reihe von Funktionen: angefangen bei der Aufklärung und der Begleitung der Patienten mit Informationen über die Anschaffung der nötigen Geräte und Medikamente bis hin zur Behandlung im Ausland. Nicht selten nehmen die NGOs eine aktive Position in der Gesetzgebung auf dem Gebiet der Medizin ein, prägen die politische Agenda und treten als Experten auf.

Besondere Bedeutung erlangte die Arbeit der Stiftungen in den letzten Jahren, wenn es um Importsubstitutionen ging: 2014 trat in Russland ein Gesetz in Kraft, das die Verwendung von importierten medizinischen Geräten und Medikamenten in staatlichen Einrichtungen einschränkt. Das Gesetz stellte viele Ärzte und Patienten vor Probleme, denn einheimische Präparate und Geräte sind hinsichtlich Qualität und Patientenkomfort nicht immer mit den ausländischen vergleichbar. Hier sind gemeinnützige Stiftungen und NGOs diejenigen, die einerseits Patienten mit seltenen genetischen Erkrankungen oder Krebspatienten bei der Beschaffung von notwendigen Medikamenten unterstützen – und andererseits eine breite öffentliche Debatte über das Problem anstoßen, wobei sie auch staatliche Akteure einbeziehen.

Prinzip Eigenverantwortung 

Auf das Plakat von 1971 zurückkommend kann man fragen: Hat sich die russische Medizin seit damals verändert? Haben die zahlreichen Reformen zu einem wirklichen Wandel geführt? Einerseits bleibt der Staat trotz der wirtschaftlichen Umbrüche in der Gesundheitsversorgung der Hauptakteur: Sowohl Ärzte als auch Patienten sind von staatlicher Finanzierung und den Entscheidungen der Regierung abhängig. Grundlegende Leistungen der Gesundheitsfürsorge – angefangen bei der Vorsorgeuntersuchung bis hin zum Notarzteinsatz und Abdeckung hochtechnisierter medizinischer Versorgung – liegen in der Verantwortung des Staates. Der Zugang zu diesen Leistungen und ihre Qualität entsprechen jedoch bei weitem nicht immer den Bedürfnissen der Patienten. Häufig müssen die Menschen selbst für die Behandlungen aufkommen, oder sie sind auf die Hilfe von NGOs und gemeinnützigen Stiftungen angewiesen. Angesichts der unzureichenden staatlichen Unterstützung muss die nächste Generation notgedrungen bereit sein, Verantwortung für die eigene Gesundheit zu übernehmen, in die medizinische Versorgung zu investieren und als Bürger aktiv zu werden.


1.Field, M. G. (1957). Doctor and patient in Soviet Russia. Cambridge, Mass., S. 266.
2.Geltzer A. (2012) Surrogate Epistemology: the Transformation from Soviet to Russian Biomedicine. PhD Dissertation. Cornell University  
3.Kremlin.ru: Poslanie Federal'nomu Sobraniju Rossijskoj Federacii (3 aprelja 2001 goda)  
4.Rbc.ru: Čislo bol'ničnych koek v Rossii v 2016 godu umen'šilos' na 23 tys.
5.Šiškin S. V., Vlasov V. V., Kolosnicyna M. G., Bojarskij S. G., Zasimova L. S., Kuznecov P. P., Ovčarova L. N., Chorkina N. A., Šejman I. M., Stepanov I. M., Ševskij V. I., Jakobson L. I. (2018): Zdravoochranenie: neobchodimye otvety na vyzovy vremeni. Sovmestnyj doklad Centra Strategičeskich Razrabotok i Vysšej školy ėkonomiki ot 21.02.2018 g.- 56 s., in: Ruk.: S. V. Šiškin. M. (2018): Centr strategičeskich razrabotok.  
6.Ebd.
7.A.D. Kaprin, V.V. Starinskij, G.V. Petrova (2019): Sostojanie onkologičeskoj pomošči naseleniju Rossii v 2018 godu.
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